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网络大伽

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发表于 2018-9-3 05:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
狭窄超过70%,就一定要放支架吗?支架后,是不是就万事大吉了?






支架过度使用的四大误区

误区1:狭窄超过70%必须放支架。


这是诱导支架过度使用的最大的黑洞。狭窄不到70%,不需放支架;狭窄超过70%也未必需要放支架。


要看狭窄的部位,是血管系统的主干道,还是枝枝叉叉,或是末梢;有无心绞痛症状;症状轻重,症状可否用药物控制;无创功能评估,如负荷心电,负荷超声式医疗检查,有无心肌缺血,心肌缺血的范围大小。



现在大多数医院根本不做上述评估,只看影像解剖学结果,狭窄超过70%就放支架。如患者犹豫,就让患者签字,一切后果自负,把后果又说的十分可怕---心肌梗死或心脏猝死可随时发生。实际上,在稳定心绞痛的患者,支架主要是缓解心绞痛症状的对症治疗,根本没有预防心肌梗死和猝死的作用。



误区2:支架能预防心肌梗死和心脏猝死。


如果得了心肌梗死,支架是救心肌和救命的,支架可以扩张开被血栓堵塞的血管,“杀出一条血路”,让心肌恢复血液供应。这时,支架是救命的最优选择。但对病情稳定的心绞痛,或体检发现的毫无症状的狭窄患者,支架不可能预防心肌梗死和心脏猝死。


众所周知,发生心肌梗死和猝死的病理生理基础是不稳定的斑块破裂,引起血栓,闭塞血管。而支架的作用就是机械的扩破斑块,才能扩张开血管。因此,早年在只有阿司匹林的年代,支架不能推广,就是因为血栓的风险。为解决血栓风险,用阿司匹林加华法林。但华法林预防动脉内血栓力度不够,又用底克力得,底克力得引起血细胞减少的副作用较多。才研发出氯吡格雷,近年又研发出更强的抗栓药物。



稳定的心绞痛患者不做支架,大多仅需阿司匹林;而做支架,需用阿司匹林加上氯吡格雷,因为支架不仅放置当时可导致斑块破裂能引发血栓致心肌梗死,而且作为血管内的金属异物有长期血栓的风险。药物支架可减少支架内再狭窄,优于裸金属支架,但血栓、尤其长期血栓风险反而更大,需更长时间使用两种抗血小板药物。


显然,支架不仅不可能防血栓,而是血栓的风险。心肌梗死与猝死,源自血栓,支架怎么可能对病情稳定的患者起到预防心肌梗死与猝死呢?


谎言说的条条是道,竟成为真理啦。这正是当前稳定心绞痛患者,尤其是体检发现狭窄刚近70%,毫无症状的患者接受过度支架的最强的误导舆论。



误区3:搭桥要开胸,支架不用开胸;二者都行,你们看着办。


主干病变和多支血管有狭窄(糖尿病患者常见)本应该优先搭桥。但医疗信息不对称,人们听到的建议是:搭桥要开胸,支架是微创;选择哪个,患者自己看着办。并且患者也常以为糖尿病患者伤口难长,而选了支架。


前卫生部三好一满意已明确指出,如患者需要3个或以上支架,要经心内外科医生与临床医生集体把关。但我国大多数地市级医院做不了搭桥,因此给患者放了多个支架。实际上,绝大多数搭桥手术都是非急诊,完全可以转到能搭桥的医院进行手术。



误区4:药物支架最先进,便宜没好货。


药物支架对裸金属支架的优势是减少支架内再狭窄。局限是更容易形成血栓,尤其长期血栓风险多于裸金属支架。


本应根据病人的特点来选择支架。如果患者出血风险大,如老年人有房颤,需用抗凝药,有溃疡病等等,而且病变相对简单,再狭窄风险不大,应首选更便宜的裸金属支架。


但目前全世界只有中国几乎100%的使用药物支架,国外多年来一直在用的裸金属支架,在中国早已无影无踪。医生说无企业生产,买不到裸金属支架。企业也是冤大头,他们说医生们根本不用,我为谁生产?



一些专家,尤其是大讲中国根本没有支架过度使用的“大”专家讲,新的药物支架,血栓的风险越来越小。我要质问的是:老一代药物支架,存在明显血栓风险时,你就已经100%的在使用药物支架了!



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